Опубликовано в журнале Отечественные записки, номер 5, 2013
Franklin G. Miller, Robert D. Truog. Death, Dying, and Organ Transplantation: Reconstructing Medical Ethics at the End of Life. — Oxford University Press, USA, 2011. — 198 p.
Книга «Смерть, умирание и трансплантация органов: реконструируя медицинскую этику конца жизни» — результат совместного исследовательского проекта, осуществленного под руководством доктора Франклина Г. Миллера из Национального института здравоохранения США и профессора медицинской этики, анестезиологии и педиатрии кафедры биоэтики Гарвардской медицинской школы Роберта Д. Труога. Автор заключительной главы «Новые подходы в органном донорстве: юридическая фикция» — Сима Ша (Seema Shah), доктор права Национального института здравоохранения США.
Российский читатель мало знаком с проблемным полем биоэтики — прежде всего с не стихающими на протяжении полувека дебатами о сущности принципиально нового критерия смерти человека «смерть мозга». Связано это прежде всего с тем, что в нашей стране критерий «смерть мозга» появился только в 1992 году. А главное, дискуссии по поводу правомочности этого критерия если и велись, то только в узких профессиональных кругах. В США, как и в других развитых странах, начиная с 1968 года, когда появился на свет новый критерий, дискуссии, порой ожесточенные, в области медицины, здравоохранения, политики, теологии, медиа развивались в публичном пространстве, становились предметом слушаний в парламенте, целью и содержанием национальных программ. Собственно, из этих споров и родилась биоэтика и как междисциплинарное пространство философии, этики, антропологии, медицины, права, и как социальный институт, и как научный, и как исследовательский. В России в настоящее время биоэтика только начинает институционализироваться, во всяком случае, у нас нет ни национального, ни региональных комитетов биоэтики, ни исследовательских/учебных центров, как в других странах. Таким образом, книга безусловных международных лидеров и экспертов в этой области послужит для российского читателя прекрасным введением во всю сложную, противоречивую проблематику дебатов и медицинской практики в области применения критерия «смерть мозга» и обеспечения современной трансплантологии жизненно важными органами.
Одним из импульсов к разработке совместного исследовательского проекта и работе над новой книгой стал официальный отчет президентского совета по биоэтике США, посвященный проблемам противоречий при констатации смерти человека[1]. Современные медицина и здравоохранение уже не одно десятилетие обречены искать безопасные маршруты между Сциллой и Харибдой трансплантологии: донорские органы могут быть изъяты только из тела мертвого человека (dead-donor rule). В то же самое время жизненно важные органы — легкие, сердце, печень (собственно, с этого и началась большая трансплантология) — могут быть изъяты из «живого» организма, то есть до тех пор, пока в нем не начались процессы разложения. Кроме того, один из фундаментальных принципов врачебной этики гласит, что врач ни в коем случае не должен ни при каких обстоятельствах ускорять смерть пациента, фактически убивая его. Собственно, появление критерия «смерть мозга» на знаменитом заседании ad hoc комитета Гарвардской медицинской школы в 1968 году и было результатом попыток разрешить неразрешимые прежде противоречия: каким образом можно добывать достаточное количество жизненно важных органов из тела пациента, не убивая его. Американская медицина использовала наработки советской реаниматологии и знаменитый казус «запредельной комы», описанный французскими врачами в 1959 году: в таком случае мозг пациента необратимо разрушен, и проводить реанимационные мероприятия бессмысленно. Но тело, дыхание и кровообращение пациента можно поддерживать искусственными способами. В результате наука получила уникальную модель особого организма, которую многие исследователи описывают как обычный сердечно-легочный аппарат. Комитет медицинской школы предложил ввести в практику наряду с традиционным критерием «биологическая смерть» другой полноправный критерий — «смерть мозга». Таким образом, в случае констатации «смерти мозга», несмотря на искусственные дыхание и кровообращение, врач получает право обращаться с подобным телом как с обычным трупом и безнаказанно извлекать из него жизненно важные органы.
Медицинская практика за полвека предпринимала немало попыток упорядочить и сам алгоритм констатации «смерти мозга», и процесс получения согласия либо самого смертельно больного пациента, либо его законных представителей (родственников) на изъятие донорских органов. Сам процесс забора после получения согласия проходит следующим образом. Первым шагом, после соответствующей подготовки операционной и специалистов, должно быть отключение организма пациента от жизнеобеспечивающих систем, что, соответственно, приводит к смерти пациента. Именно этот шаг подвергался жесткой критике со стороны противников нового критерия смерти, и именно с анализа этого первого шага Франклин Г. Миллер начинает книгу «Смерть, умирание и трансплантация органов».
Является ли в случае «смерти мозга» отключение организма пациента от систем жизнеобеспечения актом паллиативной медицины, облегчения бессмысленных страданий пациента и прекращения бессмысленной поддержки мертвого организма? Или же это действие, которое приводит к смерти пациента? Любой врач сталкивается с дилеммой: либо медицина отступает в сторону и предоставляет биологии организма завершить его существование и он умирает естественным путем в результате развития патологии, несовместимой с дальнейшим существованием/ жизнью, либо врач предпринимает действия, которые являются причиной его смерти, и в таком случае отключение жизнеобеспечения равноценно акту активной эвтаназии. Франклин Г. Миллер, возвращаясь к фундаментальным принципам врачебной этики, считает, что отключение пациента от систем жизнеобеспечения является действием, приводящим к смерти, а значит, безусловно является актом активной эвтаназии. По его мнению, отключение систем жизнеобеспечения ничем не отличается от летальной инъекции, сделанной руками врача (physician-assisted suicide), и не может быть оправдано с точки зрения паллиативной медицины. Единственный случай, когда такое отключение допустимо, — если мы имеем дело со смертельно больным, страдающим, умирающим человеком, когда это становится последней возможностью прекратить страдания больного, разумеется, с учетом соответствующих процедур. Необходимо отметить, что биоэтика, особенно медицинская, старается дистанцироваться от философии, особенно континентальной, в вопросах жизни и смерти человека, права личности на собственную смерть, и здесь Франклин Г. Миллер не исключение. В отличие от циничных современников или просто недобросовестных врачей он апеллирует к профессиональной честности и открытости врачебного сообщества и считает недопустимой активную эвтаназию.
Франклин Г. Миллер и Роберт Труог известны своей бескомпромиссной позицией по поводу критерия «смерть мозга». Они полагают, что этот критерий — не более чем результат чудовищных заблуждений, если не сказать махинаций, направленных на достижение одной-единственной цели: дать этические и правовые основания для изъятия необходимых жизненно важных органов для трансплантологии. Принимая во внимание тот факт, что количество подобных операций в год исчисляется десятками тысяч только в США, понятны небезосновательные сомнения ведущих экспертов в этической чистоте критерия «смерть мозга».
Авторы исследовательского проекта и настоящей книги возвращаются к анализу традиционного критерия смерти человека «биологическая смерть» в попытках еще раз подвергнуть сомнениям правомерность критерия «смерть мозга» и очистить правовые и этические основания для органного донорства. Дело в том, что констатация биологической смерти основывается прежде всего на необратимой остановке дыхания и сердцебиения, так называемом кардиопульмонологическом критерии. Через 10 минут после остановки сердца наступает абсолютное и необратимое угасание всего головного мозга и соответственно любых функций живого организма. Следуя принципам врачебной этики и в соответствии с традиционным критерием смерти, забор органов возможен только после остановки сердца, то есть у NHBD (Non Heart Beating Donors).
Именно здесь проходит водораздел между биологической смертью и смертью мозга. Традиционная смерть предполагает смерть всего головного мозга в итоге. В случае неврологического критерия («смерть мозга») некоторые части или отделы мозга продолжают функционировать, разумеется, при условии искусственного дыхания-кровообращения. То есть не только те или иные гормоны продолжают вырабатываться, но продолжает функционировать система кровообращения, поддерживается температура тела. «На каком основании в случае "смерти мозга" мы можем говорить о смерти пациента?» — спрашивает Франклин Г. Миллер. На знаменитом заседании ad hoc комитета медицинской школы Гарварда в 1960-х обсуждалось несколько вариантов критерия «смерти мозга»: смерть всего мозга (whole-brain death), смерть ствола головного мозга (brain stem death, отдел мозга, обеспечивающий работу систем кровообращения и дыхания) и смерть коры головного мозга (neocortical death). Если в США пользуются критерием «смерть всего головного мозга», то в Великобритании предпочитают «смерть ствола головного мозга». По сути это превращенный критерий биологической смерти — остановка сердца и дыхания.
Каким образом можно говорить о смерти мозга, если отдельные его интегрирующие функции продолжают сохраняться, — предмет не менее жестких дебатов. Известно немало случаев, когда уже после констатации «смерти мозга» жизнь беременной женщины продолжала поддерживаться неопределенно долгое время — до тех пор, пока плод в утробе матери не созревал до полноценного младенца. Каким образом мертвая женщина, спрашивает Франклин Г. Миллер, может вынашивать плод? Получается, что критерий «смерть мозга» не может быть равноценным биологическому критерию, когда никакое дозревание плода невозможно ни при каких обстоятельствах. Авторы книги оспаривают и сущность, и правомерность критерия «смерть мозга», утверждая, что подобная логика может приводить к абсурдным заключениям. Например, можно считать тело без головы, подключенное к аппаратам жизнеобеспечения, живым. Отдельной критике они подвергают адептов критерия «смерть коры головного мозга», считающих пациентов, которые полностью утратили способность к сознательной коммуникации, мертвыми. Иными словами, критерием смерти человека становится смерть сознания, и здесь современная медицина может предложить немало видов и типов подобных состояний человеческого организма, например пассивное вегетативное состояние (ПВС), или кома, при которой пациенты обречены вести существование в палатах интенсивной терапии.
И Франклин Г. Миллер, и Роберт Труог прекрасно знакомы с практикой донорства органов, с эффективностью принятого в США принципа «испрошенного согласия» (забор органов может производиться только при наличии письменного документа, подтверждающего согласие пациента на это в случае летального исхода), практикой использования материальных стимулов потенциальных доноров. Но самое главное, они прекрасно отдают себе отчет в том, что современная медицина достигла за последние полвека колоссального прогресса в исследовании линии, разделяющей жизнь и смерть человека. И тем не менее четкой грани между жизнью и смертью человека не существует, а вопрос констатации смерти — это во многих случаях проблема профессиональной честности, опыта и квалификации.
Анализируя существующую практику донорства органов, авторы книги заключают: доноры органов как в случае биологической смерти (после остановки сердца), так и в случае смерти мозга в момент забора органов являются живыми, то есть их мозг какое-то время еще продолжает функционировать, а это значит, что любой процесс забора органов нарушает фундаментальные принципы медицинской этики. На первый взгляд, любая из установленных законом процедур констатации смерти нарушает главные принципы: органы могут быть изъяты только у мертвого донора (dead donor rule), а один из главных принципов врачебной этики состоит в том, что врач не может своими действиями быть причиной смерти больного. При этом любое изъятие органов неэтично и нарушает законы морали и общества, заключает Франклин Г. Миллер.
В итоге авторы предлагают свое решение дилеммы современной медицины. Это решение в книге излагает Сима Ша (Seema Shah), доктор права Национального института здравоохранения США. Оно является совместной разработкой с автором книги профессором Франклином Г. Миллером. Хорошо знакомые с клинической практикой органного донорства, и особенно с уровнем и степенью понимания новых критериев смерти рядовым персоналом и родственниками доноров, авторы концепции отдают себе отчет в том, что действующие критерии смерти являются не более чем юридическими фикциями, позволяющими проводить забор органов у живых пациентов. Фикция — это особый правовой прием, характерный еще для архаического права, использующийся при незнании или в случае явного противоречия с действительностью. Самые простые примеры — усыновление или снятие судимости. Правовое решение принимается в том случае, когда необходимо определенным образом упорядочить действительность и привести ее к действующим правовым нормам. Древнеримские преторы-правоприменители, собственно, и являются авторами юридической фикции. Например, для взыскания долга с иностранца в пользу римского гражданина необходимо было признать иностранца гражданином Рима, и тогда взыскание долга приводилось в соответствие с действующим правом. Фикция императивна, то есть становится обязательной для всех, и будет защищать вымышленный факт от любого опротестования.
То же самое касается объектов исследования авторов книги — критериев смерти человека, как биологической, так и смерти мозга. Очевидно, что и в первом, и во втором случае мы не можем с определенностью утверждать, что изъятие органов происходит из тела мертвого пациента, или констатировать смерть пациента в случае, когда его дыхание и сердцебиение сохраняются, а отделы мозга продолжают функционировать, несмотря на абсолютную и необратимую утрату способности к сознательной деятельности. Вместо того чтобы избегать бескомпромиссного и честного анализа критерия смерти, состояния пациента, перспектив жизнеобеспечения, мы должны действовать в подобных случаях так, как если бы пациент был мертв. То есть медицина должна обеспечить прозрачность демаркационной линии «жизнь — смерть» и действий врача. Главное, как считают авторы книги, открыто признать действительное положение вещей, то есть тот факт, что «смерть мозга» в действительности не является смертью человека и представляет собой типичную юридическую фикцию. Отказ от логических противоречий и абсурдных заключений на основании фикций позволит очистить этико-правовые основания практики органного донорства и выработать принципиально новые алгоритмы работы как с пациентами, так и с их родственниками или законными представителями.
Книга «Смерть, умирание и трансплантация органов: реконструируя медицинскую этику конца жизни» Франклина Г. Миллера и Роберта Д. Труога является еще одной попыткой известных экспертов и практиков здравоохранения предложить новые этические модели для принципиально новой отрасли медицины — трансплантологии. Примечательно, что, призывая к реконструкции медицинской этики, они обращаются к приемам архаичного права. На настоящем этапе развития научно-технической революции в сфере биомедицинских исследований и практики, возможно, это более правильный прием, чем многочисленные попытки привести в соответствие новые достижения медицины и традиционные этику и право.
К сожалению, российские читатели, и особенно исследователи в области гуманитарных наук, остаются в стороне от магистральных течений современной науки и новых технологий. Так называемая область отечественной танатологии остается скорее облаком тегов, далеким от структурирования и оформления. Предлагаемая вашему вниманию книга поможет восполнить пробелы знаний у тех, кто продолжает интересоваться феноменом смерти и современной научной моделью смертного человека.