Смена дискурса
Опубликовано в журнале Нева, номер 7, 2009
Данила Андреевич Миронов родился в 1977 году в Ленинграде. Врач, кандидат философских наук. Автор нескольких книг верлибров. Живет в Санкт-Петербурге.
Мастер и профессионал в медицине. Смена дискурса
У Гиппократа есть афоризм: “Врач-философ подобен Богу”. Для врача античных времен не было ничего выше, чем бесконечное стремление к познанию и совершенствованию. Тогда еще не навис над человеком тяжелый монотеизм в лице всезнающего христианского Бога-отца, перед которым невольно падаешь ниц, оставляя свободолюбивые мечты и чаяния. В античные времена богов еще было много, а познание — бесконечным. Стремление к божественному Логосу — что может быть выше?
Античный врач стремился к полноте знаний и умений, потому что ощущал свою связь с богами, ведущими тайнами жизни и смерти, болезни и здоровья. Врач — вершина знаний и умений. Врач — мерило истины, в его руках жизнь пациента. Врач — непререкаемый авторитет, носитель нужной информации и опыта. Знание о человеке в отсутствие, собственно, науки и ее методов, таких, какие мы знаем их сегодня, неизбежно имело сакральный, мистический характер и не могло иметь другого. Врачи в соответствии с этим выделялись в отдельную группу посвященных в сакральное знание, в касту, наподобие жреческой. Естественно, что античная наука уже тогда знала многое, хотя бы то, что медицинский свод знаний как своеобразная информационная система не может быть закрытой долгое время, как это имело место по большей части в жреческой медицине. Научные методы открывают мир и размыкают первоначально замкнутую систему медицинских знаний.
Формирующаяся античная медицина постепенно отвоевывала для себя открытый тип системы знаний, но с сохранением элементов кастовости. Врачи, безусловно, должны быть посвящены в свою науку, но медицине принципиально можно обучаться. Медицина не сакральная область для особенных людей, но ремесло, искусство, которое передается из поколения в поколение в традиции. Процесс открытия медицины как информационной системы так до конца и не произошел: медицина по-прежнему в своих щекотливых и сомнительных научных моментах плотно скрывает всю информацию о проколах, отсылая к прогрессу технологий и т. д. Информированность пациентов относительно здоровья значительно возросла, что касается нашей страны, но здоровья нам это не прибавило. Число врачебных ошибок и ятрогенных заболеваний, наоборот, только возросло в сравнении с советским периодом. Но интерес представляет фигура врача в этом процессе. Кто такой врач сегодня: мастер или профессионал?
Традиционное общество установило определенный тип взаимоотношений между врачом и пациентом — патерналистический. Надо отметить, что весь период своего существования на протяжении двух с половиной тысячелетий патерналистическая модель претерпела несколько модификаций морального посыла внутри модели, но сохранилась в принципиальных границах именно патернализма. В ней врач всегда выступает как мудрый отец (отсюда и название типа модели), который все знает и умеет; только он в состоянии помочь вернуть утраченное здоровье. Врач, знающий, что посоветоваться ему, в общем-то, не с кем, разве что со старыми книгами, обречен на постоянное повышение своего образования. Болезни человека и в наши дни практически неисчислимы, а в давние времена знать, пусть даже приблизительно, как лечить хотя бы четверть заболеваний, было огромным капиталом для врача, как культурным, так и экономическим. Ситуация низкой информированности врачей о природе той или иной болезни и столь же низкая информированность пациентов создавали тот вакуум, отталкиваясь от которого любой врач стремился к тому, чтобы служить умножению познания и опыта в своей деятельности. Кроме того, близкое соприкосновение с тайнами жизни и смерти, неизбежная проникновенность в столь сакральную область давало врачу очень важную интенцию устремленности к поиску вертикальных отношений, взаимоотношений со сферой божественного.
В патерналистическом типе взаимоотношений между врачом и пациентом преобладает ассиметрия в сторону лидерства врача. Известно несколько исторических моделей такого типа:
1. Модель Гиппократа (“Не навреди”). Основные этические постулаты зафиксированы в его знаменитой “Клятве”, которая не потеряла актуальности и сегодня. В Клятве российского врача выражены сходные по духу и формулировке принципы. В трактате “О благоприличии” Гиппократ пишет: “Ведь врач-философ равен богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и всё, что ищется для мудрости, всё это есть и в медицине, а именно презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами, божественное превосходство”.
2. Модель Парацельса (“Делай добро”). Эта модель предполагает эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого строится весь лечебный процесс. Сущность отношений между врачом и пациентом определяется благодеянием врача и неизбежно приводит к патернализму, так как благо в контексте той эпохи является атрибутом Бога. Врач же выступает проводником божественной воли, что роднит эту модель с предыдущей, но значительно расширяет религиозный момент врачебной деятельности.
Патерналистская модель отношений “врач-пациент”: оказывая пациенту помощь, не нанести ему вреда. В ценностном отношении патернализм лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на плечи врача, что требует от него высочайших моральных качеств и зачастую невозможно в силу недостаточной профессиональной этической подготовки. При практически полном отсутствии этического образования при подготовке медицинских кадров именно эта модель наиболее распространена на территории бывших стран Союза, что, в общем, объясняет сложившуюся катастрофическую ситуацию в медицине. Попытка решить данную проблему ответственности в медицине с помощью юридических и правовых норм пока не дали должного результата и никак не улучшили здоровье населения.
Суммируя сказанное относительно положения врача в традиционном обществе, в патерналистской модели моральной медицины, можно попытаться определить понятие врача-мастера. Кто такой мастер в медицине?
Можно вычленить для себя три условных сферы понятий, три вершины, которые позволяют назвать его мастером. Конечно, данное разделение весьма условно и применительно скорее к античной и средневековой моделям. Это — знание, опыт и стремление к вертикальным отношениям. Знание представляет собой закрытую информационную систему (в отсутствии интернациональной науки), им владеют только сами врачи. Опыт — прежде всего речь идет о клиническом опыте — передается в традиции в виде навыков и умений, опять же носит закрытый характер. Знание и опыт не могут быть предметом публичного обсуждения. Врач — фигура неприкасаемая, его защищает либо каста, либо закон, либо церковь. Медицинский дискурс в традиционном обществе существует как изолированная система, замкнутая сама на себе, однако сохраняющая перекрестные связи с дискурсами, носящими сакрально-религиозный характер. Под вертикальными отношениями следует понимать желание врача выйти за пределы замкнутости, но не в область общественных, горизонтальных отношений, а в область сакральных, божественных отношений. До сих пор, характеризуя того или иного врача, мы частенько употребляем слова: “У него Божий дар!” К нему можно смело идти хоть на операцию, хоть на лечение, — ему можно доверить свое здоровье и свою болезнь. Совершенно неверифицируемая, неопределимая никакой формулой, категория “Божий дар” тем не менее неискоренима в нашем сознании, поскольку эта категория не лишена смысла. Если ее невозможно определить, это вовсе не значит, что она не существует. Античная и средневековая традиция отлично понимала этот вечный, глубинный смысл.
Врач-спаситель, врач-мастер подобен богу — в этой максиме заключены огромная сила и защита для десятков поколений врачей, успешно и благополучно прошедших сквозь века, оставив о себе легендарную память. Мало кто смог осмелиться высказать мнение, что врачи — такие же шарлатаны, как и жрецы. Но врач станет мастером, когда усвоит все известные на сей момент знания в области медицины, когда сможет перенять необходимый опыт, когда в нем разовьется самостоятельное клиническое мышление и, наконец, когда осознает необходимость роста как в профессиональной, так и в душеспасительной, метафизической, философской и областях. Мастер в медицине — это человек, в котором уникальным образом сочетаются все три ипостаси: знания, опыт и талант. Путь к мастеру лежит через ученье и подмастерье, но принципиально он идет в поисках человека; человека идеального и максимально полно раскрывшего свою природу. Категория мастера универсальна и абсолютна. Подмастерье, вступающий на дорогу мастерства, никогда точно не знает, каким именно мастером он станет, ибо каждая такая дорога уникальна и субъективна. На ней множество тайн, но при всем многообразии в ней присутствует и универсальность, так речь идет о сотворении в себе человека. Рукотворность совместно с тайной отличает именно мастера.
Однако в процессе исторического развития традиционное общество сменяется обществом нового типа, в котором, при сохранении гуманистического проекта в целом, идет мощное развитие техники и широкое распространение информации. Постепенная секуляризация науки, ее освобождение от власти церкви снимает, вернее, уже сняла, защитный каркас в виде человека в рясе и с медицинской сферы знания, и с людей в белых халатах. Именно просвещение, на наш взгляд, создало прецедент в отношении информированности большого числа людей. Распространение информации с каждым веком приобретало лавинообразный характер, который сегодня, быть может, достигает своего апогея. В связи с этим медицинский дискурс стал смещаться в сторону большей паритетности в отношениях врача и пациента. Пациент чаще становится полноценным интеллектуальным участником в процессе своего излечения. Он становится заказчиком услуг и вправе предъявлять свои требования, вправе участвовать в выборе того или иного врача и методов лечения. Информированность пациентов подорвала многовековые устои кастовости и закрытости медицинского знания. Особенно актуальны эта проблема становится в наши дни.
Сегодня можно выделить ряд современных моделей моральной медицины, которые в той или иной степени сводятся к партнерским, коллегиальным отношениям. Патерналистская система отношений дает сбой и выравнивается симметрией отношений врач–пациент; сегодня она существует как архаизм, хотя и широко распространенный.
Модели моральной медицины в современном обществе:
1. Модель технического типа. В ее основе стоит беспристрастный ученый, опирающийся на факты и избегающий ценностных суждений. Эти факты известны, они доступны, и каждый пациент в состоянии разобраться в состоянии той или иной медицинской проблемы.
2. Модель коллегиального типа. Врач и пациент выступают в роли коллег, стремящихся к одной цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Взаимное доверие играет здесь решающую роль, что возможно только при условии этической и медицинской грамотности населения.
3. Модель контрактного типа. Основана на соглашении или контракте, причем контракт может рассматриваться как юридически — при оформлении соответствующих документов, так и символически — в качестве обета на соблюдение принципов свободы, честности, справедливости. Эта модель характерна для стран Западной Европы и Америки и набирает популярность в последние годы в нашей стране.
Информированность пациентов о состоянии дел в медицинском знании, а также стремительный рост технологий в медицине способствуют тому, что пациент, впервые за всю историю человечества, приобретает право голоса. Пациент допускается к дискуссии в область, некогда бывшую сакральной. Сегодня информированный пациент в состоянии выбирать для себя не только врача, тот или иной курс лечения, но и тип медицинского знания: традиционную или нетрадиционную медицину и т. д. В массовом сознании здоровье, как и болезнь, уже не имеют какую-либо связь с потусторонним миром. Медицинская беседа, равными участниками которой являются как врач, так и пациент, опускается с неба на землю, утрачивается интенция вертикальных отношений. “Мое здоровье только в моих руках, врач может мне помочь, но опять-таки только в том случае, если я ему доверяю”. Понимая общие закономерности функционирования организма, человек, имея представления о здоровье и болезни, я сам решаю его судьбу. Никакой врач не является для меня моральным авторитетом, поскольку здоровье, как и болезнь, принципиально моя собственность. Раньше мы оба пребывали в тайне и неведении и отдавали себя в руки Всевышнего, — тайна сплачивала нас. Сегодня тайна исчезает. В руках человека знание о себе самом; оно дает выбор — быть здоровым или болеть,— такова логика современного пациента.
На смену мастеру приходит профессионал. Врач-профессионал, безусловно, обладает обширными познаниями, но само знание перестало быть субъективным: оно вытеснено в сферу третьего мира (по К. Попперу) — мира информации. Этот мир как бы существует сам по себе вне зависимости от существования людей. Предположим худший сценарий: человечество погибло в результате катастрофы, но информация, записанная на разных носителях, будет существовать до появления существ, способных расшифровать ее. Информация, в этой трактовке, носит универсальный и вселенский характер. Хотя, конечно, можно поспорить с Поппером: может ли существовать объективность вне субъективности, то есть вне существования человека? Однако сегодня представляется объективным такое положение вещей, что медицинское знание функционирует само по себе, оно открыто для всех, кто им интересуется. Многого из того, что не знает врач, вполне может знать пациент. Еще немного, и пациент начнет не просто обращаться к врачу за услугой, но даже будет диктовать то лечение, которое, по его мнению, ему наиболее подходит, будет непременно спорить с врачом. Как иначе: если здоровье только мое, то я вправе за него драться и отстаивать свою правоту в споре. Таким образом, врач постепенно теряет власть над лечебным процессом: знание больше не принадлежит ему одному, оно всеобще, и с этим приходится считаться. Врач перестает быть великим гуру, магистром, мерилом истины, он становится профессионалом, тем, кто в состоянии аргументированно убедить пациента в выборе того или иного пути лечения. Знание объективировалось, но в нем растворяется субъект знаний. Раньше знание было имманентно врачу и было его заслугой, сегодня же оно принадлежит не только ему, сегодня оно существует в форме носителя информации, оно стало объектом, но потеряло субъекта.
Что касается опыта, то и здесь имеют место значительные перемены в наполнении данного понятия в медицине. Опыт в медицине отражает клиническое мышление врача, складывающееся в результате теоретических познаний и постепенно накапливающихся практических навыков. Ранее врач обязан был держать в своей голове уйму разных рецептов и помнить обо всех приспособлениях и диагностических нюансах. Теперь же для всего этого существует медицинская аппаратура и техника, которая на добрую половину решает вопросы за врача. Диагностика, анализы, аппараты поддержания жизни, вплоть до аппаратуры высоких технологий, без которой сегодня не обходится ни одна операция. Действительно, роль техники в медицине трудно переоценить в наши дни.
Когда-то Чехов с шутливой грустью сетовал о том, что если бы он смог оказать первую помощь Пушкину сразу после дуэли, то тот бы обязательно выжил. Он говорил об этом спустя полвека после гибели поэта; уже тогда медицина сделала мощный прорыв. Однако сам Антон Павлович умер от туберкулеза, который после изобретения антибиотиков стали лечить уже к началу 20-х годов XX века. Его улыбка стала бы еще более горькой, узнай он об этом.
К началу XXI века медицина осуществила небывалый технологический подъем, однако при всем том из нее постепенно исчезло этическое начало. Из медицины уходит субъективность — читай: гуманность, — а на смену ей приходит пустота; медицина становится объективным знанием, но без субъекта, то есть без врача-человека, она становится бездушна и все более меркантильна.
Иными словами, происходит чрезвычайно любопытная ситуация. Врач формально как бы остается врачом, только он не несет полной ответственности за содеянное, поскольку, если знание объективно, то есть принадлежит всем, а опыт по большей части перекладывается на аппаратуру, врачу остается только принимать коллективно-объективное решение (консилиум) в отношении пациента и оказать услугу в соответствии с законом и принятыми на данный момент положениями. Врач больше не выполняет роль наместника, он приходит в лечебное учреждение и трудится на лоне медицины. Он — функционер, он предлагает на рынок свои услуги, ощущая себя абсолютным профессионалом. Чтобы быть профессионалом в медицине, достаточно окончить институт, пройти интернатуру, потом ординатуру по специализации — и все. Каких-нибудь восемь лет, и новоиспеченный доктор готов лечить население. И он действительно профессионал, поскольку с точки зрения закона и циркуляров Министерства здравоохранения он выполнил обязательный минимум. Дальнейший рост квалификации, за исключением обязательной переквалификации раз в пять лет, полностью в его руках, если эти руки пожелают нести столь тяжелую ношу самосовершенствования. Сегодняшний доктор может озаботиться этической проблематикой, а может, и не обременять себя ими: это его дело, — никто не вправе его заставить размышлять на эту тему.
Остается еще один очень важный момент — вопрос о врачебном таланте. Нужно ли врачу иметь этот божий дар, или можно обойтись без него при наличии обильной информации и высоких медтехнологий? Вопрос о вертикальных отношениях в традиционной модели, то есть принадлежность врача к сфере сакрального и религиозного, веками считался неизбежной нормой, если не обязанностью. Врачи последних веков с большим трудом сбрасывали с себя эту область отношений, которая прямым образом не касается их непосредственной деятельности. В античные времена интенцию к вертикали можно было устремить к философии как познанию опять-таки божественного логоса; в средние века — была обязательна религиозная составляющая, временами с примесью пантеизма.
В современной же медицине божий дар — тема закрытая, если не сказать запрещенная. В сегодняшней картине мира медицина практически целиком выпадает в зону позитивистско-материалистического дискурса. И только совсем в последнее время возникают тенденции к интегральному подходу в медицине, в котором все взаимосвязано. Но опять же встает вопрос о положении фигуры врача в этой картине. Будет ли врач ведущим в ней или только периферическим передаточным звеном в цепи, — покажет время.
Сегодняшний молодой человек, идя обучаться одному из самых древних ремесел и искусств, невольно попадает в проблемную ситуацию выбора собственного профессионального и бытийственного статуса. С одной стороны, современность достаточно агрессивно навязывает культ узкого профессионализма практически во всех жизненных сферах, но культ этот своим прикладным содержанием не может устраивать более или менее развитую личность. С другой стороны, история сохранила для новых поколений понятие мастера, за которым скрывается огромное человеческое начало и предельно развитая природа человека, влекущая к себе даже искушенных жизнью людей. Выбрать между этими двумя тенденциями молодому врачу вряд ли придется, поскольку в современной медицине он не найдет ориентиров, ибо в ней отсутствуют координаты. Медицина сегодня максимально открыта и плюралистична, допуская множество моделей. Остается большой загадкой: кем этот молодой человек, выбравший врачевание своей специальностью, будет завтра — мастером или профессионалом?